甲方：___________________
乙方：___________________
为了明确双方在合作期间的安全责任，根据《民法典》及《燃气管理条例》等相关规定，经双方友好协商，达成协议如下。
1.甲方必须提供符合国家标准的液化石油气供乙方使用。
2.甲方提供给乙方使用的液化气钢瓶需经相关部门检验合格。如是乙方自有钢瓶同样需经检验合格，甲方方可供气。
3.甲方应协助乙方做好有关瓶装液化气安全使用常识的指导工作，乙方有安排人员接受指导和在相关文件签字并进行整改的义务。
4.乙方使用液化石油气的设施、住所及操作、管理、存储等应符合有关部门的要求，操作者应持证上岗，遵章守纪、规范操作。
5.乙方在使用液化气时如发现漏气情况，应立即停止使用，采取相应措施控制泄漏并通知甲方，甲方派人到场协助维修。
6.如因甲方提供的液化气和钢瓶存在问题而引起安全事故造成损失的，有甲方负责。如因乙方人员操作不当等其他原因而引发安全事故的，有乙方自行负责，与甲方无关。
7.双方如有争议，可协商解决。协商未果，可通过法律途径解决。
8.本协议与双方签订的销售合同同步，销售合同到期，本协议自行终止。
9.其他事项：甲方已将安全用气告知书、液化气安全使用指导、燃气安全使用管理制度、操作规程、应急处置等指导文件交于乙方。
10.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日生效。
甲方代表签字：___________ 乙方代表签字：___________
盖章：___________________ 盖章：___________________
_______年______月______日 _______年______月______日
供气人(甲方)：
用气人(乙方)：
根据《中华人民共和国计量法》《城镇燃气管理条例》《上海市燃气管理条例》等法律、法规的规定，甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就管道燃气供用气事宜达成如下协议。
第一条 用气申请与供气
乙方因生活需要向甲方提出用气申请且符合供气条件的，甲方应当受理，并为乙方办理有关用气手续。乙方用气场所具备《城镇燃气设计规范》(GB50028—20__)规定的用气条件的，甲方应当在受理之日起 个工作日内供气。
用气地址：
第二条 供气方式与供气种类
甲方通过管道输送方式向乙方供应：□天然气 □液化石油气
第三条 供气质量与供气压力
甲方向乙方供应的燃气质量、压力应当符合国家相关标准。
第四条 燃气价格与燃气费支付
1.甲方按照本市价格主管部门批准的居民管道燃气价格收取燃气费。遇燃气价格调整的，按照本市价格主管部门调价文件的规定执行。
2.甲方用抄表方式计量燃气用量的，应当按付费账单提示的日期抄表，乙方应当配合甲方抄见表。双方以燃气计量表的读数为依据结算每个计费周期的燃气费。甲方未能抄见燃气计量表读数的，可以根据乙方以往燃
气用量的记录估算用量。乙方对估算的数值提出疑义的，甲方应当及时予以核实。
3.乙方使用预付费燃气计量表的，应当按甲方公示的预购气规定购买燃气。
4.甲方应当自抄表之日起 个工作日内向乙方发送纸质或电子付费账单。乙方接到账单后，应当按账单提示期
限、方式及金额支付燃气费。
第五条 燃气设施的维护保养
1.甲方应当为乙方安装经检定机构检定合格的燃气计量表。对双方结算使用的燃气计量表，甲方应当确保其计量准确。燃气计量表非人为原因产生计量失准的，甲方应当及时予以免费更换，乙方应当予以配合。智能表液晶屏无法显示计量读数的按以下原则结算：有机械读数的以机械读数进行结算，无机械读数的，以智能表存储的数据进行结算。
2.甲方需要对燃气计量表进行更换的，费用由甲方承担，乙方应当配合。
3.甲乙双方对燃气计量表的计量准确性有疑义的，都可以向计量检定机构申请检定。经检定不合格的，检定费用由甲方承担;经检定合格的，检定费用由申请方承担。在申请检定期间，乙方仍应当按时支付燃气费，检定结果确认后，再行退补燃气费。正常用气过程中发生的非人为原因造成燃气计量表计量失准的，按照《燃气计量差错的退补气量核算方法》(DB31/T 1149—20__)退补燃气费用。
4.燃气计量表出口前的管道及其附属设施(含燃气计量表及其与燃气计量表出口前相连的输气管道、阀门、调压器等)，由甲方负责维护和更新，乙方应当予以配合。乙方不得擅自拆装和对甲方明管敷设的燃气进户管道进行包封。
5.甲方每两年对乙方的燃气计量表出口后的用户设施以及燃气器具的安装、使用情况免费进行一次安全检查和安全用气的技术指导。
6.甲方实施安全检查前，应当事先告知乙方安全检查的日期，并在约定的时间上门检查。甲方检查人员应当主动出示有关证件，乙方应当配合。甲方应当将检查结果书面告知乙方，乙方应当签字确认。对检查中发现的安全隐患，乙方应当及时进行整改，甲方应当提供必要的帮助。
第六条 双方的权利和义务
1.甲方不得擅自暂停供气或者降低燃气压力。因燃气设施工程施工或者燃气设施维修等情况，确需暂停供气或者降低燃气压力的，应当在暂停供气或者降低燃气压力的三日前采用公告等形式告知乙方。因不可抗力或者燃气设施抢修等紧急情况，确需暂停供气或者降低燃气压力的，甲方应当及时通知乙方，并采取不间断的抢修措施，直至恢复正常供气。甲方应当在恢复正常供气前通知乙方。
2.甲方应当在所属的营业场所公开业务流程、服务受理及报修投诉电话，并按照市场监管部门的规定明码标价。
3.甲方应当 24 小时接受乙方报修，接到报修后，应当按照承诺的时限派人到现场处臵，乙方应当配合燃气维修。
4.乙方应当使用符合国家标准的安全型燃气器具。乙方在出租房屋时，应当告知承租人安全使用燃气等有关事项，保证所使用的燃气器具符合安全要求。
5.乙方有变更燃气用途、改装、拆除、过户或者暂停用气、终止用气等需要的，应当向甲方申请办理相关手续。
第七条 违约责任
1.因甲方原因发生停气、燃气质量等事故，给乙方造成人身伤害或者财产损失的，甲方应当承担赔偿责任。
2.乙方采取不当手段使用燃气的或者不配合燃气计量表到期更换且可能影响供气安全的或者有其它影响供气安全等行为的，甲方有权通知乙方整改。乙方拒不改正的，甲方可以采取暂停供气的措施，并有权要求乙方赔偿由此造成的损失。
3.乙方应当按时支付燃气费。乙方逾期不支付的，甲方应当向乙方发出支付燃气费的催缴通知，并有权自逾期之日起按日加收逾期支付款额 ‰的违约金。乙方自甲方催缴通知规定的期限届满之日起六十日内仍
不支付燃气费的，甲方可以中止供气。乙方支付所欠燃气费、违约金后，甲方应当及时恢复供气。
4.其他违约责任：
第 其他事项
第九条 合同争议的解决
甲乙双方发生合同争议的，可以协商解决。协商不成的，
甲乙双方可以选择以下第 方式：
1.向 仲裁委员会申请仲裁;
2.向 人民提起诉讼。
第十条 合同生效与终止
1.本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
2.乙方申请终止用气的或者乙方申请改变用气性质的，
本合同终止。
第十一条 附则
1.本合同有未尽事宜的，双方可以另行协商并签订补充协议。本合同补充协议与本合同具有同等法律效力。
2.本合同相关条款遇法律法规、技术标准调整的，按调整后的法律法规、技术标准执行。
3.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方(签章)： 乙方(签章)：
统一社会信用代码： 证件类型：
法定代表人： 证件号码：
经 办 人：
单位地址： 账单地址：
邮 编： 邮 编：
服务电话： 电 话：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
城市供用气合同正文： 供气人：______用气人：______为了明确供气人和用气人在燃气供应和使用中的权利和义务，根据《中华人民共和国合同法》、《城市燃气管理办法》、《城市燃气安全管理规定》等法律、法规和规章，经供气人与用气人双方协商，签订本合同，以便共同遵守，城市供用气合同。
第一条用气地址、种类、性质和用气量（一）用气地址为_______________（用气人燃气用具所在地的地址、用气贮气设备所在地的地址、燃气供应站的'地址等）。（二）用气种类为________________（三）用气性质为_____________（四）用气数量1、用气量：___________立方米/年（吨/年）；___________立方米/月（吨/月）；________立方米/日（吨/日），合同范本《城市供用气合同》。2、用气调峰的约定：________第二条供气方式和质量（一）供气方式1、供气人通过管道输送方式；瓶组供气方式；瓶装供气方式；或者________设施，向用气人供气。
2、燃气供应时间约定：24小时连续供气；自__________时起至__________时止；或者_______（二）供气质量1、供气人所供燃气气质应当执行“天然气一Sy7514”：“人工煤气一GB13612”：“液化气一GBlll74”标准。2、根据用气人用气性质，双方约定执行下述质量指标：_________
合同编号：_________
签约时间：__________________
供气方：____________________
用气方：____________________
为了明确供气方和用气方在燃气供应和使用中的权利和义务，根据《_____》、《城市燃气安全管理规定》、《南京市燃气管理条例》等法律、法规和规章的规定，经供气方和用气方双方协商，签订以下条款，以便共同遵守。
第一条 用气地址、种类和用气量
一、用气地址为：__________________
二、用气种类为：天然气
三、预计用气量：_________立方米/年；_________立方米/月；_________立方米/日。
第二条 供气方式、质量和压力
一、供气方式：通过管道输送，全天_______小时连续供气。
二、燃气质量：天然气执行标准______________。
三、供气方保证调压箱或者流量计的出口压力不小于_______千（兆）帕。
第三条 用气的价格、计量及结算方式
一、用气的价格
供气方根据用气方的用气性质和用量，按照物价部门公布的燃气定价规则执行。
1.生活用气客户_______元/M3；
其中锅炉用气实行季节性价格：每年冬季（12月至次年2月）的供气价格为_______元/M3，其余月份（3月至11月）的供气价格为_______元/M3。
2.机关团体及行政事业单位用气客户_______元/M3；
其中锅炉用气实行季节性价格：每年冬季（12月至次年2月）的供气价格为_______元/M3，其余月份（3至11月）的供气价格为_______元/M3。
3.工商服务用气客户_______元/M3；
其中锅炉用气实行季节性价格：每年冬季（12月至次年2月）的供气价格为_______元/M3，其余月份（3月至11月）的供气价格为_______元/M3。
合同有效期内燃气价格调整，按物价部门有关规定执行。
二、供、用燃气的计量、气费结算与气费的支付方式
1.供用燃气的计量采用型号为_______燃气流量计。
3.采用按月抄表结算的办法，抄表后次日起_______日内用气人付清气费。若用气方需取得，可在气费付清后的_______个工作日内到供气方指定的部门领取。用气方如对抄表的读数有异议，应在抄表后的_______个工作日内提出意见。
4.流量计如出现故障或检修停止计量，停止计量期间的用气量按下例第_______方式确定：
（1）上次抄表日起至发现停表日止的日历天数的平均日用气量确定。
（2）最近一个结算周期的平均日用气量确定。
（3）其它方式：______________。
5.气费的支付：用气方在每月用气前，按月预计气费的______％计_______元支付气费，月末根据实际用气量结清全月气费。月预计气费可根据用气方上一年度平均月用气量或本年月平均计划用气量进行调整。
6.气费支付方式：采用下列第_______方式支付：
（1）同城特约委托收款方式。
（2）到供气方指定的地点部门交纳支票或现金。
第四条 对日用气量超过_______Nm3的大型工商用户的用气约定
用气方充分理解天然气调峰运行的保供需求，用气人的用气设施应具备可以使用其他备用能源的能力，并自愿配合供气方采用其它备用能源以缓解天然气的供需矛盾。每年_______月至次年_______月或意外出现的高峰供气时期，供气方经市政公用部门批准可以停止供气，用气方应使用其他备用能源过渡或补充。
第五条 供、用气设施管理权分界与维护、更新
供、用燃气设施的管理以_______流量计_______为分界点，燃气计量表和表前燃气设施由供气方负责管理、维护、更新，燃气计量表后燃气设施和燃气器具由用气方负责维护、更新和安全检查。
第六条 供气方的权利和义务
一、依照有关规定有权对用气方的燃气设施运行状况和安全管理进行检查、监督。
二、有权制止用气方变更用气性质和超使用范围用气。有义务按照合同约定的压力、质量和使用范围向用气方供气。
三、用气方逾期不交纳气费，依照相关规定有权从逾期之日起收取气费滞纳金。
四、用气方燃气设施或者安全管理存在隐患可能造成供气设施损害时、或擅自变更用气性质和超使用范围用气的、或拒不交纳气费、气费滞纳金，供气方经市政公用部门批准，可以停止供气并不免除用气方继续履行付款的义务。
五、供气方因燃气工程施工、设施检修，确需降压或暂停供气的，应提前_______小时予以公告，告知用气方，因不可抗力或者燃气设施抢修等紧急情况，确需降压或者停气的，应及时告知用气方。
六、供气方若转换气源时应在_______日前，依照有关规定将具体的转换事项事先告知用气方。
七、供气方设置_______小时的客户咨询、报修服务电话：_______，具体服务内容见营业厅服务承诺。
第七条 用气方的权利和义务
一、监督供气方按照合同约定的压力和质量向用气方供气。
二、有权要求供气方按照国家现行规定，对燃气计量器具进行周期检定。
三、有义务按照操作规程进行操作，保证自身燃气器具符合相关规定、用气设施安全可靠。
四、按照合同约定的用气性质和使用范围使用燃气，按照合同约定的气费支付方式支付气费。
五、用气方不得私自变动、更改、损害供气方的燃气设施，不得擅自变更用气性质和使用范围和私自向第三方转供燃气。
六、有义务配合供气方进行安全检查、抄表等业务工作。
第 违约责任
一、供气方的违约责任
1.由于供气方的责任性事故，给用气方造成损失的，供气方应当依法进行赔偿。
2.供气方在检修供气设施前未通报用气方，给用气方造成损失的，供气方应当依法进行赔偿。
3.由于行为而造成燃气停止供应、气压降低及气质低于合同标准，使用气方受到损失的，供气方不承担赔偿责任。
二、用气方的违约责任
1.用气方未按照合同约定的用气性质和使用范围使用燃气，给供气方造成损失的，用气方应当依法进行赔偿。
2.用气方未按合同约定交纳气费，自逾期之日起按日向供气方加付所欠气费______％的滞纳金。
3.用气方未按照合同约定使用燃气，给供气方造成人身、财产损失的，用气方应当依法进行赔偿。
第九条 合同有效期限
合同期限为_______年，从_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。
第十条 合同的变更及争议解决的方式
双方如需要修改本合同条款或者合同未尽事宜，须经双方协商一致，签订补充协议，补充协议条款与本合同条款具有同等法律效力。
本合同在履行过程中发生争议时，双方友好协商解决。协商解决不成，双方同意就本合同中的争议条款提请南京_____委员会_____，或向_______所在地的人民提起诉讼。
第十一条 本合同一式_______份，双方各执_______份，自双方法定代表人或合法的授权代表签字并加盖单位公章或合同专用章后生效。
供气方（盖章）：______________ 用气方（盖章）：______________
住所：________________________ 住址：________________________
法定代表人（签字）：__________ 法定代表人（签字）：__________
授权代表（签字）：____________ 授权代表（签字）：____________
开户银行：____________________ 开户银行：____________________
帐号：________________________ 帐号：________________________
联系电话：____________________ 联系电话：____________________
合同编号：_____________________
订立合同双方：
供气人：_________________________________________
用气人：_________________________________________
为了协调天然气供、用双方的关系，明确双方的责任，确立正常的供用气秩序、安全、经济、合理地使用天然气，根据《_____》及有关规定，经供、用气双方充分协商，特订立本合同。
第一条?供、用气地点:______________________________________
供、用气设备：_____________________________________
第二条?年用气量：_________________________________________
或月（日）用气量：_________________________________
第三条?天然气的气质，一律以各油气田供气部门指定的用户接管点气质作为供气气质。用气人对气质若有特殊要求，经供气部门同意后，按其要求采取相应的技术措施。
第四条?天然气按体积进行计量，天然气体积计算的状态标准为20摄氏度（293.15K），绝对压力为101.325千巴（1标准大气压）。
第五条?天然气流量计量按石油部部颁标准SYL04—83《天然气流量的标准孔板计量方法》执行。
第六条?凡需要进行天然气流量计量标准测量的用气人，必须制定科学的设备、仪器、仪表的管理、操作、维护等制度和规程，并严格按制度和规程的要求，由计量部门对标准节流装置及计量仪器、仪表进行定期检定校核，以确保量值的准确性。
第七条?在气量结算时，以供气人的测量值为准。供用双方应定期对计量仪表进行检查校核。用气人对供气人的气量测量值有疑义时，可及时提出，并共同查找原因。在未查出之前，仍按供气人的测量值为准进行气量结算，用气人不得拒付。若供气人的气量测量确有错误，在查明原因并整改后，供气人应根据校正值予以调整，并按调整后的气量结算。
第?供、用双方应确定专人负责天然气计量的具体业务联系。当发生意见分歧时，由双方协商解决，或请有关计量主管部门调解或_____。在调解或_____期间，双方应履行各自的职责，不得影响生产的正常进行。
第九条?天然气的价格，包括国家规定的井口气价，净化费和输气费。
一、井口气价：目前按照石油部（87）油财字第247号《关于转发合同务院国发C_____7）26号文件（_____批转国家计委等四个部门关于在全国实行天然气商品量常数包干办法报告的通知）的通知》的规定，即包干基数以内的商品气的井口气价暂按各地现行价格，超过包干犯基数的部分，井口气价每立方米按零点二六元价格结算。今后天然气价格进行调整，均以国家批准的文件规定执行。
二、天然气的净化费：指为满足集输工艺生产需要和用户要求，对天然气进行脱油、脱水、脱硫等净化处理用费。此项费用按实际成本向用户结算。
三、商品气的管输费：指根据商品气的管道输途距离的不同取不同的管输费。管输费的具体_____办法，由石油部制定。
第十条?天然气款（包括井口气价，净化费和管输费）的结算办法，原则规定如下：
一、对日用气指标在5万立方米（含5万立方米）以上的用户，按日考核，按日结算。
二、对日用气指标在5万立方米以下的用气户，采用双方同意的时间办理结算。
三、用户不按合同规定交付气款、净化费和管输费，供气部门可按合同规定对其加收罚金和违约金。罚金、违约金支出均由用户自有资金负担。
第十一条?根据《支付结算办法》的规定，对气款、净化费和管输费结算：
一、对当地用户采用同城托收承付或支票结算。
二、对异地用户采用异地托收承付结算。
三、代理托收承付结算，即供气人各集气、配气站，可在附近银行代替其主管收款单位办理托收。
第十二条?供气人按用气人的平均日用气指标（用户年用气指标除以扣除用气人计划检修期后的全年计划生产天数）向用气人供气。
用气人不按合同规定的用气计划用气，其过期的指标，供气人不予补足，因供气人的原因而影响的用气量，供气人应补足用气指标。
当发生不可抗拒的自然灾害，而影响供用气量时，供、用气双方可根据具体情况协商解决。
第十三条?供气人及用气人的生产装置和设备检修时间，由供用双方根据气源生产及用户情况进行协商后作出统一时间安排，双方均应严格执行。
第十四条?供、用气双方，任何一方因突发事故需要减少或停止供用气时，事故一方必须立即通知对方，以便及时采取措施，减少损失。
第十五条?合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第_______种方式解决：
（一）提交____________________委员会_____；
（二）依法向人民起诉。
第十六条?其他约定事项：________________________________________________________
供气人：（公章）_____________用气人：_____________________
地址：_______________________?地址：_______________________
法定代理人或?法定代理人或
委托代理人（签章）：_________?委托代理人（签章）：_________
联系人：_____________________?联系人：_____________________
电话：_______________________?电话：?______________________
银行账号：___________________?银行账号：___________________
合同编号：_____________________
订立合同双方：
供气人：_________________________________________
用气人：_________________________________________
为了协调天然气供、用双方的关系，明确双方的责任，确立正常的供用气秩序、安全、经济、合理地使用天然气，根据《民法典》及有关规定，经供、用气双方充分协商，特订立本合同。
第一条 供、用气地点:______________________________________
供、用气设备：_____________________________________
第二条 年用气量：_________________________________________
或月(日)用气量：_________________________________
第三条 天然气的气质，一律以各油气田供气部门指定的用户接管点气质作为供气气质。用气人对气质若有特殊要求，经供气部门同意后，按其要求采取相应的技术措施。
第四条 天然气按体积进行计量，天然气体积计算的状态标准为20摄氏度(293.15K)，绝对压力为101.325千巴(1标准大气压)。
第五条 天然气流量计量按石油部部颁标准SYL04—83《天然气流量的标准孔板计量方法》执行。
第六条 凡需要进行天然气流量计量标准测量的用气人，必须制定科学的设备、仪器、仪表的管理、操作、维护等制度和规程，并严格按制度和规程的要求，由计量部门对标准节流装置及计量仪器、仪表进行定期检定校核，以确保量值的准确性。
第七条 在气量结算时，以供气人的测量值为准。供用双方应定期对计量仪表进行检查校核。用气人对供气人的气量测量值有疑义时，可及时提出，并共同查找原因。在未查出之前，仍按供气人的测量值为准进行气量结算，用气人不得拒付。若供气人的气量测量确有错误，在查明原因并整改后，供气人应根据校正值予以调整，并按调整后的气量结算。
第 供、用双方应确定专人负责天然气计量的具体业务联系。当发生意见分歧时，由双方协商解决，或请有关计量主管部门调解或仲裁。在调解或仲裁期间，双方应履行各自的职责，不得影响生产的正常进行。
第九条 天然气的价格，包括国家规定的井口气价，净化费和输气费。
一、井口气价：目前按照石油部(87)油财字第247号《关于转发合同务院国发C1987)26号文件(批转国家计委等四个部门关于在全国实行天然气商品量常数包干办法报告的通知)的通知》的规定，即包干基数以内的商品气的井口气价暂按各地现行价格，超过包干犯基数的部分，井口气价每立方米按零点二六元价格结算。今后天然气价格进行调整，均以国家批准的文件规定执行。
二、天然气的净化费：指为满足集输工艺生产需要和用户要求，对天然气进行脱油、脱水、脱硫等净化处理用费。此项费用按实际成本向用户结算。
三、商品气的管输费：指根据商品气的管道输途距离的不同取不同的管输费。管输费的具体收费办法，由石油部制定。
第十条 天然气款(包括井口气价，净化费和管输费)的结算办法，原则规定如下：
一、对日用气指标在5万立方米(含5万立方米)以上的用户，按日考核，按日结算。
二、对日用气指标在5万立方米以下的用气户，采用双方同意的时间办理结算。
三、用户不按合同规定交付气款、净化费和管输费，供气部门可按合同规定对其加收罚金和违约金。罚金、违约金支出均由用户自有资金负担。
第十一条 根据《支付结算办法》的规定，对气款、净化费和管输费结算：
一、对当地用户采用同城托收承付或支票结算。
二、对异地用户采用异地托收承付结算。
三、代理托收承付结算，即供气人各集气、配气站，可在附近银行代替其主管收款单位办理托收。
第十二条 供气人按用气人的平均日用气指标(用户年用气指标除以扣除用气人计划检修期后的全年计划生产天数)向用气人供气。
用气人不按合同规定的用气计划用气，其过期的指标，供气人不予补足，因供气人的原因而影响的用气量，供气人应补足用气指标。
当发生不可抗拒的自然灾害，而影响供用气量时，供、用气双方可根据具体情况协商解决。
第十三条 供气人及用气人的生产装置和设备检修时间，由供用双方根据气源生产及用户情况进行协商后作出统一时间安排，双方均应严格执行。
第十四条 供、用气双方，任何一方因突发事故需要减少或停止供用气时，事故一方必须立即通知对方，以便及时采取措施，减少损失。
第十五条 合同争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决;也可由当地工商行政管理部门调解;协商或调解不成的，按下列第_______种方式解决：
(一)提交_______________仲裁委员会仲裁;
(二)依法向人民起诉。
第十六条 其他约定事项：________________________________________________________
供气人：(公章)_____________ 用气人：_____________________
地址：_______________________ 地址：_______________________
法定代理人或 法定代理人或
委托代理人(签章)：_________ 委托代理人(签章)：_________
联系人：_____________________ 联系人：_____________________
电话：_______________________ 电话： ______________________
银行账号：___________________ 银行账号：___________________
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